健康状況等チェックシート

  • 健康状況等で気になることがございましたら、お気軽に事前にご相談ください。
  • ※当てはまる部分をご選択ください。(大事な項目ですので、虚偽がないようにお願いいたします)
お名前 必須
メールアドレス 必須

※記入されたメールアドレス宛に、自動返信で確認メールが届きます。

過去5年以内の健康状況 必須

病気や外傷で7日以上の治療を受けたこと、または休養したことはありますか?

持病はありますか?(例:高血圧・心臓病・糖尿病・うつ病・パニック障害・喘息・アトピー・てんかん・胃腸病・腰痛・蓄膿症・中耳炎など)

現在の健康状況 必須

身体に具合の悪いところはありますか?

病気や外傷で診察・検査・治療を受けていますか?
または診察・検査・治療・入院を勧めらていますか?

薬物の常用・中毒 必須

薬物の常用、中毒(例.血圧降下剤、睡眠薬・精神安定剤・覚醒剤・麻薬など)またはアルコール中毒はありますか?

身体について 必須

視力・聴力・言語・そしゃく・鼻について機能に異常がありますか?

手足・指・関節・脊髄について欠損、変形または機能に異常はありますか?

過去2年以内に健康診断は受けたことがありますか?

上記、受けたことがある方は、再検査受診や異常を指摘・注意されたことはありますか?

自覚症状 必須

現在、何か気になる症状はありますか?(例.腰痛、病気外傷の後遺症、うつ等)

 
(備考)
上記、〔有〕を選択した方は、必ず

具体的な病名・症状を記入をしてください。

嗜好品、その他 必須

喫煙

お酒

タトゥー・刺青

制服 ※1
身長  cm  
靴   cm

※ 男性


ウエストサイズ  cm

※ 女性


or 
 号  
 号
緊急連絡先 ※2 必須

住所

電話番号

氏名

あなたとの関係
あなたの最寄駅 ※3

※1 服などのサイズは制服の貸し出しのために必要です。(サイズによっては制服がない場合があります)

※2 住み込みのお仕事のため、ケガや非常時の際の緊急連絡先は必ずご記入ください。

※3 就労先までの交通案内で利用します。自宅以外から出発や海外在住の方は記入不要です。