※記入されたメールアドレス宛に、自動返信で確認メールが届きます。
病気や外傷で7日以上の治療を受けたこと、または休養したことはありますか？
持病はありますか？（例：高血圧・心臓病・糖尿病・うつ病・パニック障害・喘息・アトピー・てんかん・胃腸病・腰痛・蓄膿症・中耳炎など）
身体に具合の悪いところはありますか？
病気や外傷で診察・検査・治療を受けていますか？または診察・検査・治療・入院を勧めらていますか？
薬物の常用、中毒（例．血圧降下剤、睡眠薬・精神安定剤・覚醒剤・麻薬など）またはアルコール中毒はありますか？
視力・聴力・言語・そしゃく・鼻について機能に異常がありますか？
手足・指・関節・脊髄について欠損、変形または機能に異常はありますか？
過去2年以内に健康診断は受けたことがありますか？
上記、受けたことがある方は、再検査受診や異常を指摘・注意されたことはありますか？
現在、何か気になる症状はありますか？（例.腰痛、病気外傷の後遺症、うつ等）
具体的な病名・症状を記入をしてください。
喫煙
お酒
タトゥー・刺青
※ 男性
※ 女性
住所
電話番号
氏名
※１ 服などのサイズは制服の貸し出しのために必要です。（サイズによっては制服がない場合があります）
※２ 住み込みのお仕事のため、ケガや非常時の際の緊急連絡先は必ずご記入ください。
※３ 就労先までの交通案内で利用します。自宅以外から出発や海外在住の方は記入不要です。
